Formularze zgód potrzebnych do odbycia konsultacji

Dziękuję za zaufanie. Otrzymał(a) Pan/Pani  ten link w związku ze zbliżającą się konsultacją diagnostyczną i/lub rozpoczęciem procesu terapeutycznego. W dalszej części formularza znajdują się zgody związane z obowiązkiem informacyjnym, regulaminem gabinetu oraz zgody dodatkowe dotyczące sposobu przeprowadzenia sesji oraz rejestrowania przebiegu niektórych usług. Zostanie też  Pan/i poproszona / poproszony o dane kontaktowe i autoryzację trzema ostatnimi cyframi PESEL.

Z poważaniem,
dr n.zdr. Jacek Gierus
JGLabs, Strefa Spotkań

Regulamin gabinetu

  1. Konsultacje psychologiczne i psychiatryczne oraz sesje terapeutyczne (zwane dalej „wizytami”) są rezerwowane za pomocą systemu rezerwacji online Asysto albo poprzez kontakt e-mailowy.
  2. Rezerwacja wizyty poprzez system Asysto wiąże się z przedpłatą wysokości pełnej stawki zawartej w cenniku. Wizyty, które nie zostały skutecznie opłacone, zostają automatycznie anulowane przez system rezerwacji w ciągu 1 godziny.
  3. Zwrot za wizytę odwołaną wcześniej niż 24 h przed terminem sesji następuje po kontakcie z ośrodkiem., pod adresem kontakt.strefaspotkan@gmail.com . Podanie przy rejestracji online adresu e-mail powoduje także możliwość odwołania sesji poprzez link wysłany na podany adres e-mail.
  4. Wizyty nieodwołane skutecznie w ciągu 24 godzin od terminu wizyty będą traktowane jako pełnopłatne, ponieważ termin jest niedostępny dla innych pacjentów. Skuteczne odwołanie wizyty jest rozumiane jako kontakt telefoniczny lub tekstowy z ośrodkiem i potwierdzenie przez ośrodek odwołania wizyty. Osoba rezerwująca termin wizyty zobowiązuje się do poniesienia kosztu wizyty w każdej sytuacji z wyjątkiem odwołania lub przełożenia jej przed 24 godzinami od terminu wizyty. Płatności za odwołaną nieregulaminowo wizytę można dokonać przelewem na konto ośrodka.
  5. Odwołanie/przełożenie 2 kolejnych wizyt bez uzgodnienia ze specjalistą lub ośrodkiem lub nieopłacenie zależności za odbytą wizytę, lub wizytę odwołaną poza regulaminem może skutkować brakiem możliwości dokonania kolejnej rezerwacji. Rezerwacja wizyty, zarówno w za pośrednictwem systemu Asysto, jak i rezerwacja telefoniczna oznacza akceptację niniejszego regulaminu.
  6. W przypadku odwołania wizyty pierwszorazowej lub nieobecności na wizycie pierwszorazowej kolejna wizyta może być zarejestrowana po przedpłacie. W przypadku nieobecności w drugim terminie wizyty pierwszorazowej ośrodek może odmówić zapisania na kolejną wizytę.
  7. W przypadku ustalenia / podpisania z psychoterapeutą kontraktu terapeutycznego obejmującego osobne zasady odwoływania wizyt, honorowane są zasady ustalone w ramach kontraktu terapeutycznego.
  8. W przypadku regularnych spotkań terapeutycznych w każdym kwartale licząc od rozpoczęcia cyklu spotkań można odwołać 2 wizyty. Za dodatkowe odwołania zostaną pobrane opłaty.
  9. Reklamacje i skargi należy zgłaszać w formie pisemnej pod adresem: kontakt.strefaspotkan@gmail.com

 

Zgoda na nagranie wywiadu diagnostycznego.
Wyrażam zgodę na nagranie badania psychologicznego i przechowanie nagrania do 48 godzin. Dotyczy to uzgodnionego badania diagnostycznego.

Zgoda na konsultacje psychologiczne / sesje psychoterapii online
Oświadczam, że:
·       wyrażam zgodę na prowadzenie konsultacji psychologicznych w formie online,
·       jestem świadomy/a ograniczeń oraz ryzyk związanych z komunikacją elektroniczną,
·       zobowiązuję się do zapewnienia odpowiednich warunków prywatności podczas konsultacji,
·       przyjmuję do wiadomości, że konsultacje nie mogą być nagrywane bez zgody obu stron

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Administratorem danych osobowych jest:

JGLabs Jacek Gierus
ul. Kościuszki 28/23, Pruszków

Dane osobowe przetwarzane są w celu:

  • organizacji i realizacji konsultacji psychologicznych,
  • kontaktu z klientem,
  • prowadzenia dokumentacji,
  • realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa.

Podstawą przetwarzania danych jest:

  • art. 6 ust. 1 lit. b RODO — realizacja umowy/usługi,
  • art. 9 ust. 2 lit. h RODO — świadczenie usług związanych z ochroną zdrowia,
  • art. 6 ust. 1 lit. c RODO — obowiązki prawne administratora.

Dane mogą być przekazywane podmiotom wspierającym administratora w zakresie:

  • poczty elektronicznej,
  • obsługi płatności,
  • systemów teleinformatycznych.
  • systemów rezerwacyjnych i kalendarzy
  • wystawiania faktur

Dane będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa lub niezbędny do realizacji celu przetwarzania.

Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo:

  • dostępu do danych,
  • sprostowania danych,
  • ograniczenia przetwarzania,
  • wniesienia skargi do Prezesa UODO.

Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji konsultacji.

Dane kontaktowe potrzebne do kontaktu między sesjami oraz prowadzenia dokumentacji.